一、城镇职工基本医疗保险体系趋于完善

    紫阳县城镇职工基本医疗保险制度自2000年实施以来，在县委、县政府的正确领导和高度重视下，通过10年的探索和运行，建立了一个以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，保障水平层次化的医疗保障体系，参保人数由最初的4200人增加到12700人，基金收入由最初的160万元增长到1100万元，有力地保障了干部职工的基本医疗需求。

    2011年，紫阳县社保中心按照县委、县政府统一部署，认真贯彻和落实科学发展观，进一步扩大社会保险覆盖面，规范社会保险待遇审核与支付，较好地发挥了医疗保险“安全网”和“减震器”功能，对保护参保人合法权益，维护社会稳定，构建和谐紫阳发挥了积极的作用。上半年，城镇职工基本医疗保险参保12700人，参保率99.22%；按人员类别分，在职参保人数10506人，退休参保人数2194人；按单位类别分，企业参保人数4821人，事业单位参保人数5046人，党政机关参保人数2183人，灵活就业人员650人。2011年医疗保险基金征缴任务1300万元，已征缴740万元（统筹基金476万元、个人账户153万元、大病基金111万元），占市人社局下达任务的56.92%。城镇职工本地住院298人次，医保支付101.65万元；转诊462人次，医保支付390.42万元；家床29人次，医保支付9.7万元；特种病27人次，医保支付2.4万元；大病16人次，医保支付18.61万元；上半年共支付医保基金522.78万元，人均报销额6283元。2010年度参保职工个人账户已支付到位，兑付门诊医药费480万元。

    二、城镇居民基本医疗保险制度运行良好

    为进一步完善基本医疗保险制度，减轻城镇居民医疗负担，健全完善社会保障体系，着力构建社会主义和谐社会，紫阳县城镇居民基本医疗保险工作于2008年10月正式启动。该项工作开展以来，在县委、县政府的坚强领导下，各级各部门按照县政府的工作部署，把城镇居民基本医疗保险工作摆上重要位置，认真实施，全力推进，城镇居民基本医疗保险工作取得了良好成绩。2008、2009、2010连续3年超额完成市政府下达任务，基金累计结余171.67万元（含预收2011年度个人缴费110万元）。2011年城镇居民基本医疗保险参保17716人，参保率99.91%，完成市人社局下达任务17200人的103%。参保人员类别及构成：普通成人居民5323人、三类人员2704人、完残及三无人员163人、普通学生儿童9309人、低保及残疾儿童212人、完残儿童5人。筹集基金503.84万元，其中个人缴费130.94万元，各级财政补助372.90万元。

    根据参保居民的意愿和要求，在深入开展调查研究的基础上，制定出台了居民医保住院费用即时报销实施办法和经办业务管理细则，从2011年1月起，已在安康市中医院、紫阳县人民医院、蒿坪镇中心卫生院等市、县、镇20家定点协作医院开展住院即时结算，受到参保患者的普遍欢迎。截止6月底，614名参保居民享受住院医药费报销215.84万元，人均报销额3515元。按照安人社发〔2010〕40号、41号文件要求，城镇居民基本医疗保险门诊统筹和大病救助已开始实施。较好地解决了城镇居民“看病难、看病贵”的问题，真正使城镇居民从这项工作中得到了实惠，取得了政府满意、参保居民满意、社会各界满意的“三个满意”效果。

    三、主要做法及其基本特点

    完善医保政策体系，推动医保工作整体上水平。紫阳县在认真贯彻执行中、省、市医保政策的同时，结合县情和医保运行实践，县政府先后印发了《紫阳县社会保险基金监督管理办法》、《紫阳县医疗保险费用征缴管理与结算办法补充规定》、《紫阳县城镇居民基本医疗保险工作实施方案》、《紫阳县城镇居民基本医疗保险工作督查暂行办法》等一系列规范性文件，医保体系不断得到补充和完善，保障了参保人群的基本医疗。定期召开人社、发改、财政、物价、卫生、药监、社保经办机构等部门参加的联席会议，解决医保制度运行中存在的问题，为医保的健康运行提供了体制保障。

    基金监管体系不断得到完善。为加强对医保基金的管理监督，县政府设立了紫阳县社会保障监督委员会，在监督委员会的领导下，充分发挥人社部门的行政监督，有关部门的专门监督，人大代表、政协委员以及新闻媒体等方面的社会监督作用，形成了委员会领导下的齐抓共管的监督体系和工作机制。积极配合审计部门做好医保基金审计工作，把审计当作改进基金管理工作、提高基金管理水平的契机，加强基础管理工作，查找工作中存在的薄弱环节，并采取措施加以强化。社保经办机构内控制度建设得到加强，建立健全了基金预决算制度、财务制度和内部审计制度，印发了《社会保险经办业务公示》，规范业务流程，强化权力制约和责任追究制度，有效控制基金管理的风险。建立了基金支出后的稽核工作机制，形成了事前、事中、事后三位一体的监督格局。

    稳步扩大医疗保险覆盖面。一是把农民工参加医疗保险作为扩面工作的重点。按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费”的原则，建立农民工大病住院医疗保险。与城镇用人单位签订规范劳动合同、长期稳定就业的农民工，随所在单位参加基本医疗保险，以灵活方式就业的，按照灵活就业人员参保办法参加医疗保险；二是完善困难企业参保政策。对达到一定规模、劳动关系规范、经营稳定的企业，按现行政策将其纳入基本医疗保险范围。对规模不大、经营不稳定、人员流动快的企业，在明确企业缴费责任的前提下，先参加基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗保险和大病医疗保险；三是按照《安康市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的实施意见》，动员和组织个体经济组织业主及其从业人员、企业改制与用人单位解除或终止劳动关系人员参保，做好国有企业改制职工、出中心下岗失业人员医疗保险关系接续工作，避免了前扩后丢，边扩边丢现象。

    改制关破企业退休职工有医保。按照县委、县政府统一部署，2005年以来，为充分发挥市场经济条件下资源配置的基础作用，盘活国有资产，妥善安置职工，县财政、国资、经贸、粮食、国土资源、劳动保障等部门协同配合，在制定企业改制方案时坚持把“以人为本，切实维护好职工利益”放在首位，先后对县政府招待所、粮食购销公司、饮食服务公司、木材公司、药材公司实施改制，县社会保险经办中心全程参与，将上述改制企业的585名退休职工全部纳入基本医疗保险统筹范围。2010年，将未参加城镇职工基本医疗保险的国有关闭破产和困难企业退休人员661人，全部纳入城镇职工基本医疗保险，解除了他们的后顾之忧。

    规范医保基金征缴与支付管理。一是依据《社会保险法》和《社会保险基金财务制度》，抓好医保基金的筹集、管理和支付，实行“收支两条线”管理，确保基金安全完整。二是医保基金实行财政专户储存和管理，专款专用，封闭运行。三是严格执行支付政策、支付标准和支付范围，加强基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的医疗开支和违规费用一律拒付，并严格查处追究当事人的责任。四是加强管理，堵塞医疗费用开支漏洞。坚持住院费用报销有费用清单，结算有审核、复核，转诊转院严格执行审批制度。五是严格医疗费用审核、拨付程序，明确工作责任，推行过错责任追究制。六是不断改进医疗保险费用结算办法，合理控制医疗费用支出，重点做好当期收支的监控，建立医疗保险基金运行情况定期报告制度。

    规范定点医疗机构协议化管理。依据卫生资源分布及医疗机构的服务功能和能力，逐一确定医疗保险服务定点医疗机构。通过建立和完善定点医院协议化管理，有效地遏制了医疗费用的铺张浪费。根据每年医保运行的不同情况，不断细化和完善定点协议管理，科学制定医疗服务质量指标、结算办法、药品备药率、个人负担率、费用控制指标等系列考核指标体系，在严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目范围和住院服务设施标准“三个目录”的同时，充分利用相关专业管理机构制定的诊疗、用药等技术规范，加大对违规医疗服务行为的处罚力度。强化总量控制和定额管理，完善医疗费用结算办法。加强医疗保险用药和诊疗项目管理，坚持和完善“三率”控制办法。推行定点医疗机构分级管理，将参保人群的满意度调查结果作为一项重要评价指标，建立准入、竞争、退出机制和信用等级制度。

    规范社保经办机构内部管理。一是结合“创先争优”活动，进一步加强干部作风建设，建立和完善岗位目标责任制，把任务细化、量化到股室、到人头，促进工作落实；狠抓经办人员政治思想教育和业务理论知识学习，不断提高政治思想素质和业务水平，推动工作开展。二是推行社保中心事务公示制度，公开办事规则，规范经办流程，简化办事程序，树立良好的行业形象。三是严肃纪律，认真落实平时考核制度，建立和完善考核奖惩激励机制，用制度管人管事，确保高效运转。四是建立参保人投诉反馈系统，倾力打造优质高效的经办服务窗口，为参保人群办实事，办好事，解难事。五是完善目标管理责任制考评办法，建立经办人员失职责任追究制度，做到令行禁止，奖惩兑现。六是围绕促进人的健康和全面发展，积极探索适应和满足不同人群健康需求的具体途径和办法。政策上体现人性化，管理上体科学化，服务上体现个性化，提供体现人文关怀的健康保障。