为深入学习了解社保经办流程，我自愿交流到武进区“社保全能服务”经办大厅跟班学习。武进区总人口102万，其中参加城镇居民医保49.8万人，职工医保52万人。下辖11个镇和5个街道办事处，属于人社部命名的“全能社保经办示范点”。近年来，该区先后投资2000余万元，自上而下，依托金保工程，按照统一标配社保经办设施，实现了全能经办，成为全国社保经办的一面旗帜。

    亮点一：大厅建设方面。在武进区社保服务中心二楼建成面积约 1000平方米的“一站式”经办大厅，实行“超市化”服务，厅内设有排队抽号区、叫号等候区和业务经办区三个区域。每个经办窗口配有客户评价系统、内网专用电脑，叫号器、身份证读卡器、社保卡的读卡器、设定密码仪器、高拍仪、条形码打印机和针式打印机等设备。对简单的业务前台直接受理完毕，生成结算单据或凭证；对复杂的医保报销或退休人员业务办理，业务员将所有信息数据传输到后台进行复核把关，限时办结；对企业或机关事业单位对公业务，工作人员可以通过社保经办平台，将所有信息数据直接批量传输到后台进行审核，发放受理通知书，限时办结回复，建立了“不见面审批制度”。 

    亮点二：医保监管方面。社保中心专就医保建立了智能监控系统，其直接与医院的HS系统连接，依托金保工程与太平洋网络公司联合开发了一款智能软件，对发生的医保费用在进入报销结算之前，实行“事前提醒报告制度”和“事后稽核监管制”的有机结合。通过事前筛查，将不合规医疗费用反馈给定点医疗机构的医保办，发出扣款指令。比如“某房颤患者使用的丹红注射液”属于违规用药行为，社保中心在实时监控时先行提醒，接着再到实地进行现场稽核，责令要求限期整改，杜绝了过度治疗、违规用药等，降低了基金风险。中心在向医院发出扣款指令时，同时又建立了与医院的协同平台，允许医院在规定时效内提起申诉，医院可通过“申诉平台”反馈意见到社保中心，中心立即启动复核程序，适时启动“专家评审制度”，对患者用药、治疗情况进行评估，评估结果将决定实施扣款或暂缓扣款的指令发布。在此相对应于审核系统和结算系统，中心又开发建立了一个中间过渡系统（数据库），先将审核系统中所做的稽核扣款的信息数据导入“中间过渡系统”，经审（复）核通过后导入结算系统，也规避了数据被篡改或流失的风险。有效实现了经办中心依托智能监控系统对“定点医疗机构”的适时精准监管，降低了基金风险。

    亮点三：申请社保“定点医疗机构”的审批流程。武进区按照全市医药机构协议签约的服务手册，要求申报单位，先行对照逐项进行标准化建设，填写机构编码确定表等相关表格，同时书面提交协议签约申请书，最后由社保中心组织专家赴现场对照“定点医疗机构和定点药店”评估标准表参照打分，分值95分以上同意申报上会，并签订诚信服务承诺书；低于95分者要求继续整改，重新申请，再行考察赋分。

    亮点四：统筹区内定点（异地非定点除外）医院就诊实现刷卡“直通车”报销。各定点机构医保办设立经办大厅，分设窗口，全都依托金保工程，将大数据全部纳入信息系统经办，现已全面实现统筹区内职工医保和城镇居民医疗报销救助“一站式”即时结算服务。其基本医保、大病保险、大病困难救助等信息资源实现了“社保中心和定点医疗机构”全方位互联互通，共享、共用、共治。单就医疗报销和救助只跑一次就完成全部报销流程，享受“一条龙”服务和“一张单据结算”。

    经实地考察学习，结合全市经办实力，我建议从以下几方面改进社保经办服务，以期提高业务经办能力水平。

    1、全市范围内统一整合社保信息数据，实行大数据资源共享共用，触觉延伸至各镇社区。将基本医疗、大病救助、困难补助等整合起来，实现“一站式”即时结算服务，以解决网络条块分割和政策碎片化，以节省各口的网络运维费用，真正实现统一的“数据向上集中，服务向下延伸”的经办目标，打通服务群众“最后一公里”瓶颈问题。

    2、智能监控系统的优化成熟使用。目前我市的医保智能监控系统虽然应用，但功能不完整，不全面，适时监管滞后，应加快推进目前全市使用的智能监控系统，优化升级各项功能，完善相关模块，以应对“定点医疗机构”快速发展的需求。

    3、以“退出机制”为抓手，组织学习武进区对“定点药店”的一系列可复制推广的监管举措，如签订“医保诚信服务承诺书”，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在“定点药店”中带头营造风清气正的医保服务环境。

    4、对工伤保险认定及后期的治疗费用、智能监控系统筛查审核“定点医疗机构”用药和慢性病申报等工作中严格工作程序，引入“专家会审评估机制”，严控基金跑冒滴漏风险。